Form Permohonan Ilustrasi

Form Permohonan Ilustrasi.

Terima kasih telah berkunjung ke blog yang sederhana ini. Semoga isinya bermanfaat.

Jika ingin menanyakan sesuatu atau meminta ilustrasi asuransi, jenis asuransi yang dibutuhkan, berapa sebaiknya nilai pertanggungan dan prakiraan premi asuransi silahkan hubungi saya melalui form di bawah atau mengirim email ke budiawanhutasoit@gmail.com 

Mohon mencantumkan data berikut ini di email anda:

1. Nama Lengkap:
2. Tanggal Lahir:
3. Status Merokok atau Tidak Merokok
4. Jenis Kelamin: Laki – Laki atau Perempuan
5. No Telpon yang bisa dihubungi (wajib diisi)
6. Lokasi tempat tinggal: (wajib diisi)
7. Tujuan Memiliki Asuransi: Meninggal Dunia, Cacat atau Kesehatan
8. Berapa besar kesiapan alokasi untuk pembayaran premi setahun (minimum 6 jt sd 12 jt setahun)
9. Berapa besar manfaat pertanggungan yang diinginkan?

Terima kasih telah mengisi Form. Saya akan memberikan balasan dalam waktu paling lama 2 hari.
foxyform